Laboratorio - pruebas - tecnico - funcionario - Foto via Cybernews - abril 7 2020

La Asociación de Laboratorios Clínicos (ALC) informó que presentó una querella formal ante el Comisionado de Seguros por alegado incumplimiento de algunas aseguradoras con las guías de facturación, tarifas y pagos por pruebas de COVID-19, según establecidos por el Departamento de Salud de Estados Unidos (HHS, en inglés) y el Centro de Servicios Medicaid y Medicare (CMS, en inglés).

“La Carta Normativa de la Oficina del Comisionado de Seguros (OSC) CN-2050-265-D, obliga a todas las organizaciones de servicios de salud y aseguradores que suscriban planes médicos comerciales, a extender a sus beneficiarios las cubiertas que garanticen el acceso a los servicios médicos y de salud que son necesarios en el contexto de pandemia actual. Esta medida es, sin duda, una puntual y necesaria. No obstante, entendemos que hace falta también una directriz adicional en consonancia con las guías recientes emitidas por el CMS”, dijo en declaraciones escritas el presidente de la ALC, Juan Rexach.

El 14 de abril de 2020, el CMS emitió una carta normativa (CMS-Ruling 2020-1-R) para impulsar una nueva tarifa incorporada al Clinical Laboratory Fee Schedule.

Esta nueva tarifa, que fue aumentada para pacientes de la Parte B de Medicare, es pagadera por concepto de ciertas pruebas vinculadas al Covid-19. Entre las razones que motivaron la revisión de las tarifas se encuentran los costos que implica administrar las pruebas, la sofisticación que requiere de los laboratorios clínicos el procesamiento de los especímenes y otros factores de índole operacional.

Ahora bien, la mayoría de las aseguradoras privadas del país optaron por utilizar las imposiciones de la Administración de Seguros de Salud (ASES), como guía de gobierno para establecer los códigos de facturación y las tarifas pagaderas a los proveedores, en contravención a lo establecido por CMS. El pasado 21 de abril, ASES estableció unas guías tarifarias y códigos de facturación en relación con la toma de muestras y las diferentes pruebas que se administran para la detección del COVID-19. Esta determinación rige sobre el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

“Los códigos de facturación adoptados por ASES, y las tarifas correspondientes, fueron establecidas de forma improvisada, sin estudio de costo alguno, además, son significativamente menores a las establecidas por CMS para los programas de Medicare y Medicaid. Los pagos a los proveedores bajo este esquema de tarifas, no permite que estos puedan tan siquiera satisfacer los costos vinculados a la administración de las pruebas y los costos afiliados a la prestación del servicio, tales como el cumplimiento con los parámetros dictados por el Departamento del Trabajo, su oficina especializada – OSHA, el Departamento de Salud, y otros tantos desafíos exacerbados por la pandemia”, se lee en la querella enviada a la OCS.

“Entendemos que tanto ASES como la OCS deben adoptar localmente el mismo razonamiento de la CMS. Los desafíos y complejidades que motivaron a CMS a la adopción de un incremento tarifario, son los mismos que enfrentan los laboratorios clínicos en Puerto Rico, en todos los renglones de su operación, sin importar la línea de negocios de que se trate”, acotó el Presidente de la ALC.

De acuerdo con la querella presentada, ALC solicita a la OCS que ordene a las aseguradoras un cese y desista de sus prácticas de enmendar de forma unilateral los contratos suscritos con sus proveedores y de imponer tarifas no negociadas. Además, le solicita que actúe a los fines de que se estandarice el proceso de facturación y pago para todas las aseguradoras.

Las partes querelladas, según establecido en el documento legal, son: Triple-S Salud Inc.; Triple-S Advantage Inc.; MMM Health Care LLC; MSO of Puerto Rico, LLC, MMM Multi Health, LLC; MCS Life Insurance Company Inc.; MCS Advantage Inc., MAPFRE Life Insurance Company of Puerto Rico; International Medical Card Inc.; First Medical Health Plan, Inc.; Humana Health Plans of Puerto Rico Inc.

La ALC es una organización con 50 años de existencia que agrupa a unos 200 laboratorios clínicos alrededor de la Isla.